Gesundheitssystem USA

Krankenversichert in den USA

Das Gesundheitssystem der USA basiert auf mehreren Grundlagen. Grundstein des amerikanischen Gesundheitssystems ist die Überlegung, dass der Bürger selbst für seinen Krankenversicherungsschutz verantwortlich ist. Versicherungsleistungen vom Arbeitgeber werden zwar teilweise von größeren Unternehmen angeboten, dabei handelt es sich aber um freiwillige Leistungen. Die U.S.-Amerikaner geben ca. 15,2 % des Bruttosozialprodukts für das Gesundheitssystem aus, das ist weit mehr als bei jeder anderen Nation der Erde ^[1].

Die Situation stellt wie folgt dar: 84,7 % der Einwohner haben wenigstens eine der verschiedenen Arten von Krankenversicherungen, 15,3 % sind überhaupt nicht versichert. Dabei sind 59,3 % der Einwohner durch den Arbeitgeber versichert. 8,9 % der Einwohner haben sich selbst versichert, 27,8 % sind durch ein Sozialprogramm der Regierung versichert (bei den Prozentzahlen ist zu beachten, dass einige Personen mehrfach versichert sind) ^[2].

Eine staatliche Krankenversicherung gibt es nur für Menschen ab 65 (Medicare) und für wirtschaftlich Schwache (Medicaid). Für alle anderen nicht privat Versicherten wird nur eine kostenlose Behandlung in medizinischen Notfällen gewährleistet. Andere Behandlungen müssen grundsätzlich privat finanziert werden. Obwohl diese Programme vom Gesetzgeber als Ausnahme bzw. letzter Rettungsanker gedacht sind, decken sie tatsächlich 45 % der gesamten Gesundheitsaufwendungen der U.S.-Amerikaner ^[3].

Private Krankenversicherungen

Anteil privat Krankenversicherter in %

Verschiedene Arten privater Krankenversicherungen

Klassische Krankenversicherungen kennen keine Beschränkung bei der Arztwahl. Bei diesen Krankenversicherungen ist die Kostenübernahme weniger stark reglementiert, dadurch sind die Versicherungsbeiträge höher als bei HMOs und PPOs. Allerdings haben die Versicherungsnehmer größere Freiheit bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, deshalb haben sich klassische Krankenversicherungen trotz deutlich höherer Krankenversicherungsbeiträge bis heute halten können.

In den vergangenen Jahrzehnten sind daneben aber verstärkt Versicherungen aufgetreten, die nur eine beschränkte Arztwahl zulassen. Der Hintergrund ist, dass im Gesundheitswesen prinzipiell ein unvollkommener Markt besteht. Keiner der Akteure hat einen Sparanreiz: Arzt und teilweise der Patient sind an aufwändigen Untersuchungen und teuren Behandlungen interessiert, Versicherer sind an hohen Umsätzen interessiert, ebenso Pharmaunternehmen und andere Zulieferer des Gesundheitsmarktes. Mit dem Health Maintenance Organization Act von 1973 wurden deshalb managed Care Modelle in Form von HMOs finanziell und rechtlich gefördert. Managed Care Modelle versuchen Angebot, Nachfrage und Finanzierung so miteinander zu verknüpfen, dass es nicht zu einer automatischen Kostenexplosion kommt. Beispiele sind HMOs und PPOs.

Sogenannte HMOs (Health Maintenance Organizations) erstatten nur Kosten, die bei Ärzten und Kliniken entstanden sind, die zu dem Netzwerk von Vertragspartnern gehören. Zu den großen Anbietern gehört z. B. Kaiser Permanente, die sogar eigene Kliniken besitzen. Der Vorteil dieses Geschäftsmodells ist, dass die Kosten aufgrund von Synergieeffekten geringer sind. HMOs erlassen gegenüber ihren Vertragspartnern Behandlungsgrundsätze deren Einhaltung auch überwacht wird. Der Nachteil ist, dass ein Versicherter nur bei Vertragspartnern behandelt wird. Im Film Sicko von Michael Moore erzählt eine Frau, dass sie mit ihrem fiebrigen Baby zum nächsten Krankenhaus gelaufen ist. Dort wurde sie aber abgewiesen, weil ihre Krankenversicherung nur die Behandlung bei Vertragskrankenhäusern zahlt. Das Baby starb auf dem Weg zum nächsten Vertragskrankenhaus.

In letzter Zeit gewinnen PPOs (preferred provider organizations) deutlich an Marktanteilen ^[4]. Bei diesem Geschäftsmodell werden auch Kosten erstattet, die nicht bei Vertragsärzten und Vertragskliniken entstanden sind. Bei der Behandlung durch Vertragsärzte bzw. Vertragskliniken trägt der Versicherte aber einen geringeren Eigenanteil.

Versicherungsschutz über den Arbeitgeber

Die meisten Amerikaner erhalten Versicherungsschutz über ihren Arbeitgeber (59,3 %). Allerdings ist dies eine freiwillige Sozialleistung des jeweiligen Arbeitgebers auf die kein Anspruch besteht sofern sie nicht Teil eines Tarifvertrags ist. Ähnlich wie in Deutschland teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Kosten. Anders als in Deutschland ist der Arbeitgeber für die Versicherung Vertragspartner, d. h. wenn eine Arbeitnehmer den Arbeitgeber wechselt endet das alte Versicherungsverhältnis. Die Arbeitnehmer zahlen durchschnittlich 16 % des Beitrags bei Single-Versicherung und 28 % des Beitrags bei Familienversicherung, den Rest zahlt der Arbeitgeber. Allerdings ist es üblich, dass Arbeitnehmer für in Anspruch genommene Leistungen Zuzahlungen leisten müssen.

Der Staat fördert Unternehmen die ihren Mitarbeitern Versicherungsschutz anbieten dadurch, dass die Versicherungsbeiträge der Unternehmen auf Versicherungen zugunsten der Arbeitnehmer in der Einkommensteuer (Vereinigte Staaten) als steuerfrei behandelt werden.

Die Kosten für diese Art von Versicherung sind seit 2001 allerdings drastisch gestiegen. Der Versicherungsbeitrag für eine Familienversicherung z. B. ist um 78 % gestiegen, während die Durchschnittslöhne um 19 % gestiegen sind und die Inflation um 17 % ^[5].

Die klassische Absicherung der Angestellten durch Abschluss eines Gesundheitsplans mit einer oder mehrerer Versicherungen ist eine Möglichkeit den Arbeitnehmern Gesundheitsfürsorge zuzusagen. Eine andere Möglichkeit ist es, dass das Unternehmen die Versicherungsleistung selbst erbringt. Wenn das Unternehmen die Versicherungsleistungen genauso gut managed wie Versicherungsunternehmen ergibt sich ein Sparpotential, insbesondere ergibt sich die Chance den Gewinnzuschlag der Versicherungsunternehmen zu sparen. Weiterhin fällt in diesem Fall keine Versicherungssteuer an, die in den USA (je nach Bundesstaat) zwischen 2 % und 3 % der Versicherungsbeiträge ausmacht. Ein weiterer Vorteil ist, dass in diesem Fall der gesetzliche Mindestumfang des Versicherungsschutzes nicht gilt und der Arbeitgeber (mit Wirkung für die Zukunft) frei entscheiden kann welche Behandlungskosten übernommen werden. Der Umfang des vom Arbeitgeber zugesagten Versicherungsschutzes kann insbesondere bei einer sich verschlechternden Gewinnsituation jederzeit verringert werden ^[6].

Große Unternehmen bevorzugen Self Insurance, die Versicherungsleistung erbringt das Unternehmen also selbst. Bei Arbeitgebern mit tausenden von Angestellten ist der Risikopool groß genug, dass das Kostenrisiko versicherungsmathematisch berechenbar ist. In diesem Fall schließt der Arbeitgeber häufig keinen Vertrag mit Versicherungsunternehmen ab sondern verwaltet den Gesundheitsfonds selbst und spart sich entsprechende Versicherungsbeiträge.

Kleinere Unternehmen bevorzugen Self-Founded Health Care. Auch hier erbringt das Unternehmen die Versicherungsleistungen selbst. Das Unternehmen nimmt aber die Hilfe von Versicherungsunternehmen insoweit in Anspruch, als bestimmte Verwaltungsleistungen wie z. B. der Zugang zu einem Preferred Provider Netzwerk mit dem Vorteil der Kostenkontrolle im Sinne der Managed care, oder das Einziehen von Beiträgen durch Versicherungsunternehmen übernommen werden. Weiterhin wird häufig ein Stop-loss-Vertrag mit Versicherungsunternehmen abgeschlossen, um die in einem kleineren Risikopool schlechter kalkulierbaren finanziellen Risiken zu begrenzen ^[7]. Für Unternehmen mit weniger als 100 Mitarbeitern wird Self-Founded Health Care nicht empfohlen, da der Risikopool in diesem Fall zu klein ist.

Die Zahl der Arbeitgeber, die ihren Beschäftigten Krankenversicherungsschutz bieten sinkt seit einiger Zeit. Im Jahr 2000 haben 68 % der kleinen Unternehmen mit 3 bis 199 Beschäftigten Krankenversicherungsprogramme geboten, in 2007 waren es nur noch 59 % der kleinen Unternehmen. Bei den großen Unternehmen mit mehr als 199 Beschäftigten dagegen boten 99 % der Unternehmen Krankenversicherungsprogramme an, diese Zahl ist in 2007 gleich geblieben ^[8].

Problematik der Vorerkrankungen

Relevanz

Arbeitgeber die ihren Arbeitnehmern Krankenversicherungsschutz zusagen (siehe 1.2 Versicherungsschutz durch den Arbeitgeber) schließen mit der jeweiligen Versicherungsgesellschaft einen Gesundheitsplan ab. In diesem Fall ist eine Ablehnung von Antragstellern wegen Vorerkrankungen gesetzlich verboten. Dagegen haben 26,6 Millionen US-Bürger ihre Krankenversicherung selbst abgeschlossen. In diesem Fall sichern sich die Versicherungsgesellschaften gegen teure Risikopatienten dadurch ab, dass sie die Antragsteller einer Gesundheitsprüfung unterziehen.

Die Gesundheitsprüfung hat den Hintergrund, dass die Versicherungen bei vorliegen bestimmter körperlicher Zustände den Abschluss eines Versicherungsvertrages verweigern können. Zu den Ablehnungsgründen gehören neben vielen schweren Vorerkrankungen wie Arthritis, Krebs, Herzkrankheiten etc. auch weitverbreitete Unpässlichkeiten wie Akne, 10 kg Übergewicht, 10 kg Untergewicht etc. ^[9]. Der Antragsteller muss dabei versichern keine der Vorerkrankungen oder gesundheitlichen Umstände zu haben, die den Versicherer berechtigen ein Versicherungsverhältnis zu verweigern, ggf. wird die Versicherung auch eine ärztliche Untersuchung anordnen. In der Anwendung dieser, in den Vereinigten Staaten einheitlich geltenden Regelung, gibt es innerhalb der Bundesstaaten verschiedene gesetzliche Handhabungen. In einige Staaten gilt der objective standard, danach muss der Antragsteller alle Vorerkrankungen angeben, für die er medizinischen Rat oder Hilfe erhalten hat. In den meisten Staaten gilt hingegen der prudent person standard, danach muss der Antragsteller alle Vorerkrankungen angeben, für die er tatsächlich medizinischen Rat oder Hilfe erhalten hat und darüber hinaus auch für alle Vorerkrankungen die soweit erahnbar waren, dass eine besonnene Person medizinischen Rat eingeholt hätte.

Eine Selbstauskunft und ggf. medizinische Untersuchung ist üblicher Weise nur zum Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages nötig. In den meisten Bundesstaaten haben die Versicherungen nicht das Recht später eine erneute Gesundheitsprüfung zu verlangen, solange die festgesetzten Beiträge immer pünktlich bezahlt werden. Dennoch ist ein Versicherter nicht selten gezwungen nach einigen Jahren die Versicherung zu wechseln und damit erneut eine Gesundheistprüfung zu bestehen. Denn die Prämien können sich erheblich erhöhen, wenn sich die durchschnittliche Gesundheit der Versicherungsnehmer desselben Versicherungsprodukts verschlechtert. Dann entscheiden sich junge, gesunde Menschen für eine andere Versicherung mit niedrigeren Prämien während die bestehenden Versicherungsnehmer älter und damit kostenträchtiger werden. Oftmals legt dieselbe Versicherung immer wieder neue Produkte auf um mit niedrigen Prämien Kunden zu werben während ältere Versicherungsprodukte nicht mehr aktiv verkauft werden. Im Durchschnitt steigen die Versicherungskosten in den ersten 5 Jahren erheblich an (ca. 35 %) ^[10].

Versagung eines Vertragsabschlusses

Mögliche Auswirkung einer Vorerkrankung ist die Versagung des Vertragsabschlusses: In den USA gibt es geschätzte 5 Millionen Bürger, die aufgrund einer Vorerkrankung von allen Versicherungen abgelehnt werden ^[11]. In 2004 wurden 13 % der Antragsteller Versicherungsschutz verwehrt. Dabei liegt die Ablehnungsquote für unter 18-Jährige bei lediglich 5 % während sie bei 60- bis 64-Jährigen auf fast 33 % ansteigt ^[12]

In einigen Bundesstaaten wird die Situation, dass etliche Menschen keinen Versicherungsschutz erlangen können, als unbefriedigend angesehen:

1. 34 Bundesstaaten haben Risikopools gebildet, die dazu dienen einigen wegen Vorerkrankungen nicht versicherbaren Menschen einen staatlichen Gesundheitsplan anzubieten. Diese Gesundheitspläne variieren in der konkreten Ausgestaltungen von Bundesstaat zu Bundesstaat erheblich. Häufig sind die von den Menschen zu zahlenden Versicherungsprämien trotz staatlicher Förderung erheblich höher als normale Prämien, in einigen Bundesstaaten sind sie doppelt so teuer wie normale Prämien. Insgesamt wurden 182.000 Menschen (Stand 2004) über solche Risikopools Krankenversicherungsschutz verschafft ^[13]. Von 25 unversicherbaren Menschen wurde also einem Krankenversicherungsschutz vermittelt. Eine Ausweitung der Risikopools ist wegen der schon jetzt hohen Kosten zur Zeit nicht vorgesehen.
2. In den Bundesstaaten New York, New Jersey, Maine, Massachusetts, und Vermont ist es den Versicherungsgesellschaften untersagt Antragsteller aufgrund von Vorerkrankungen abzulehnen. Dort sind allerdings die Versicherungsprämien höher als in anderen Staaten.

Sonstige Auswirkungen

Anstelle einer völligen Versagung eines Vertragsabschlusses können die Versicherungen auch fordern, dass bestimmte Risiken aus dem Versicherungsschutz ausgeklammert werden:

• Die Versicherung kann eine Untersuchung des Antragstellers verlangen. Alle Erkrankungen die sich dabei zum Zeitpunkt der Antragstellung konkret abzeichnen, können bei Vertragsabschluss aus dem Versicherungsschutz ausgeklammert werden.
• Erkrankungen die nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen wurden, können lange nach Abschluss der Versicherung noch einseitig ausgeschlossen werden. Voraussetzung ist, dass die Versicherung nachweisen kann, dass es sich um eine Vorerkrankung handelte, die, (wenn auch damals noch nicht diagnostiziert), bereits bei Vertragsabschluss grundsätzlich bestand. Diese Rückschauperiode ist in den meisten Bundesstaaten begrenzt. Wenn z. B. ein Versicherter mit einer im Bundesstaat Iowa abgeschlossenen Versicherung die Zahlung von Arztrechnungen verlangt, dann darf der Versicherer innerhalb der ersten 2 Jahre nach Abschluss des Vertrages die gesamte Krankengeschichte des Versicherungsnehmers innerhalb der letzten 5 Jahre untersuchen. In Iowa gilt der prudent person standard, findet der Versicherer heraus, dass die Erkrankung vor Vertragsschluss schon einmal so weit erkennbar war, dass eine besonnene Person schon damals eine ärztliche Untersuchung hätte machen lassen, so kann der Versicherungsschutz nachträglich versagt werden.

Natürlich bemisst sich auch die Höhe der Beiträge zu einer Krankenversicherung nach dem Gesundheitszustand des jeweiligen Antragstellers:

• Diejenigen, die einen Versicherungsvertrag abschließen konnten, zahlten in 76 % der Fälle Standardraten. In 22 % der Fälle forderten die Versicherungen aber höhere Raten, die einen Risikozuschlag beinhalten ^[12].

Staatliche Hilfsprogramme

Anteil staatlich Krankenversicherter in %

Medicare ist eine sozialstaatliche öffentliche Krankenversicherung für ältere und behinderte Amerikaner, die 41,4 Millionen Bürger in Anspruch nehmen.^[2]

Medicaid ist eine sozialstaatliche öffentliche Krankenversicherung für einkommensschwache Amerikaner, die 39,6 Millionen Bürger in Anspruch nehmen. Wegen des bürokratischen Aufwands und der geringen Vergütung akzeptieren nicht alle Ärzte Medicaid-Patienten. Daneben können weitere (kleinere) bundesstaatliche oder kommunale Hilfsprogramme für Arme bestehen.

State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) ist ein ein staatliches Hilfsprogramm, das 1997 gegründet wurde. Anspruchsberechtigt sind Kinder, deren Eltern ein Einkommen haben, das für Medicaid zu hoch ist, aber zu niedrig um eine private Krankenversicherung bezahlen zu können. Ebenso sind schwangere Frauen anspruchsberechtigt, deren Einkommen in diese Kategorie fällt. Dieses Programm nehmen mittlerweile 6,6 Millionen Kinder in Anspruch, sowie 0,6 Millionen Frauen^[14].

TRICARE und The Veterans Administration sind Versicherungen für Soldaten und pensionierte Soldaten. Diese bieten aber auch kostenlose Hilfe für Veteranen und deren Familien sowie Kriegswitwen an.

Der Indian Health Service (IHS) erbringt gegenüber 1,8 Millionen der 3,3 Millionen Mitglieder der staatlich anerkannten Indianerstämme Gesundheitsleistungen. Hierfür bestehen vom IHS betriebene Hospitäler und Gesundheitsstationen in den Stammesgebieten.

1986 wurde der Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) erlassen. Nach diesem Gesetz müssen Krankenhäuser jeden Patienten akzeptieren, der als Notfall eingeliefert wird, auch wenn dieser keinen Versicherungsschutz hat und die Behandlung nicht bezahlen kann. Die Behandlung muss mit der nötigen Intensität erfolgen, bis sich der unmittelbar kritische Zustand stabilisiert. Die Kosten für diese Behandlung übernimmt der Staat nicht, die Krankenhäuser können diese Behandlungskosten lediglich als Spenden von der Einkommensteuer absetzen. Ein Notfall im Sinne des Emergency Medical Treatment and Labor Act liegt vor, wenn bei dem Patienten ein Zustand vorliegt, der sich durch akute sehr schwerwiegende Symptome (auch schwerer Schmerz) äußert und ohne medizinische Behandlung eine ernste Beeinträchtigung körperlicher Funktionen oder körperlicher Organe zu erwarten ist. Darunter fällt z. B. eine gebärende Frau, bei der sich während der Geburt eine Komplikation ergibt, die das Leben der Frau oder des Kindes bedroht. EMTALA gilt für „teilnehmende Krankenhäuser“, das sind solche die Medicare- oder Medicaid-Patienten behandeln möchten. Da Medicare und Medicaid nahezu die Hälfte aller im amerikanischen Gesundheitssystem anfallenden medizinischen Leistungen bezahlen, kann es sich praktisch keine Klinik erlauben an EMTALA nicht teilzunehmen. Ca. 55 % der Behandlungen auf Intensivstationen fällt unter EMTALA und wird faktisch unentgeltlich erbracht^[15]. Da die Krankenhäuser die Kosten für unvermeidliche EMTALA-Behandlungen nicht erstattet bekommen, werden diese Verluste als versteckte Kosten an die anderen Patienten weitergegeben, was als ein Grund für die in den USA weit überproportional steigenden Krankenversicherungskosten gilt. Ein weiterer Nebeneffekt des Gesetzes ist, dass die Krankenhäuser Intensivstationen verringern, obwohl ein Bedarf an einer Ausweitung bestünde ^[16]. Die Behandlung von illegalen Einwanderern, die ebenfalls unter das EMTALA Gesetz fallen, wird in den USA sehr kontrovers diskutiert. Seit Erlass des Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act in 2003 werden jährlich pauschal 250 Mill. $ für die Behandlung illegaler Einwanderer an bestimmte Einrichtungen gezahlt.

Das Medical Expenditure Panel Survey schätzt, dass 56,1 % der Kosten aller in den USA erbrachter Gesundheitsleistungen von den hier beschriebenen staatlichen Hilfsprogrammen bezahlt werden.

Situation der Nichtversicherten

Einwohner ohne jede Krankenversicherung in Millionen

Es gibt drei Gründe, weshalb viele Amerikaner keine Krankenversicherung haben:

1. Sie halten sich für finanzkräftig genug die Krankheitskosten aus eigener Tasche zu zahlen und wollen sich Versicherungskosten sparen.
2. Sie sind zu arm, um sich eine private Krankenversicherung leisten zu können, aber zu reich, um über Medicaid abgesichert zu sein.
3. Aufgrund von Vorerkrankungen werden sie von den Versicherungen abgelehnt.

Ca. 19 % der Nichtversicherten hat ein ausreichendes Einkommen, um sich Versicherungsschutz leisten zu können. Viele davon haben ein so hohes Einkommen, dass sie sich die Kosten einer Versicherung sparen wollen und die Rechnungen leicht selbst zahlen können. 25 % der Nichtversicherten erfüllen alle Voraussetzungen um (bei Bedarf) ein staatliches Hilfsprogramm in Anspruch nehmen zu können. 56 % der Nichtversicherten können sich eine Krankenversicherung nicht leisten, erfüllen aber auch nicht die Voraussetzungen für ein staatliches Hilfsprogramm. ^[17]

Der Bevölkerungsanteil derjenigen, die keine Krankenversicherung haben, variiert stark je nach Volksgruppenzugehörigkeit. Während nur 10,4 % der weißen Bevölkerung keinen Krankenversicherungsschutz hat, betrifft dies 19,5 % der Schwarzen, 16,8 % der Asiaten und 32,1 % der Hispanier. ^[2]

Unter den Nichtversicherten sind 8,1 Mio. Kinder und 8 Mio. junge Erwachsene in einem Alter zwischen 18 und 24 Jahren. In dem Bevölkerungssegment der jungen Erwachsenen sind 28,1 % nicht versichert. Dieser hohe Prozentsatz rührt daher, dass sie bei der privaten oder staatlichen Krankenversicherung der Eltern mit Erreichen des 19. Lebensjahres nicht mehr mitversichert sind. In der privaten Krankenversicherung der Eltern besteht manchmal noch Versicherungsschutz bis zum Abschluss des College. Da diese Altersgruppe sich erst auf dem Arbeitsmarkt etablieren muss, schaffen es viele erst einmal nicht, bei einem Arbeitgeber angestellt zu werden, der ein Gesundheitsprogramm für seine Mitarbeiter anbietet. Da sie zunächst meist schlechter bezahlte Arbeit annehmen müssen, können sie sich keine eigene Krankenversicherung leisten ^[18].

Überwachung und Aufsicht

Es gibt eine Reihe von Organisationen, welche die Qualität von Dienstleistungen im Gesundheitswesen überprüfen. Die Centers for Disease Control and Prevention sind eine staatliche Behörde, die Risiken für die öffentliche Gesundheit erforscht. Die Food and Drug Administration (FDA) ist eine staatliche Behörde, bei der die Zulassung neuer Medikamente beantragt werden muss. Die Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ist eine Non-Profit Organisation, welche die Sicherheit und Qualität medizinischer Leistungen überprüft. Viele Organisationen im Gesundheitswesen lassen sich freiwillig durch Inspektionen von der JCAHO überwachen. Die Ergebnisse werden durch die JCAHO veröffentlicht. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben neben anderen Kompetenzen die Aufgabe die Qualität der Pflegeheime zu überwachen und veröffentlichen zur Information der Bevölkerung ein Qualitätsranking für Pflegeheime. Es gibt eine staatliche Aufsicht über den Inhalt von Krankenversicherungspolicen, die von Bundes- und Landesbehörden gemeinsam ausgeübt wird. Niedergelassene Ärzte werden durch bundesstaatliche Gesundheitsämter überwacht. Allerdings hat die Organisation Public Citizen in einer Studie aus dem Jahr 2008 herausgearbeitet, dass die Effektivität der Aufsicht der Gesundheitsämter in einigen Bundesstaaten geringer sei als in anderen und im generellen Trend seit 2004 stark gesunken sei ^[19].

Probleme und öffentliche Diskussion

Probleme

Als Grundproblem gilt, dass die Prämien der privaten Krankenversicherungen in den USA sehr hoch sind. Das macht es für Geringverdiener oft unmöglich, sich und ihre Familien zu versichern. Außerdem wird es dadurch für kleine Unternehmen unbezahlbar, ihren Beschäftigten eine Krankenversicherung anzubieten. Dadurch sind gegenwärtig 40 Millionen US-Bürger nicht krankenversichert, nach Schätzungen ist der Versicherungsschutz für noch einmal so viele Menschen mangelhaft, die sich nur eine Versicherungspolice mit unzureichendem Leistungskatalog leisten können.

Aber auch US-Amerikaner mit umfassendem Krankenversicherungsschutz leben mit dem Risiko im Falle einer schweren Krankheit insolvent zu werden. Zum einen gibt es, anders als z. B. in Deutschland, im Falle krankheitsbedingter Berufsunfähigkeit kein Krankengeld. Zum anderen sind in den Versicherungspolicen häufig sehr hohe Zuzahlungen oder Selbstbehalte vereinbart. Daher sind in den USA in fast 50 % aller Insolvenzfälle Arztrechnungen der Auslöser für Privatinsolvenzen ^[20]. Wenn jedoch der Versicherungsnehmer die Versicherungsprämien nicht mehr zahlen kann, haben die privaten Krankenversicherungen das Recht den Versicherungsvertrag zu kündigen. Auch bei Medicare sind hohe Zuzahlungen vorgesehen, so dass Arzt- und Medikamentenrechnungen auch noch nach Renteneintritt ein großes finanzielles Problem darstellen können.

Die Überlastung der Notaufnahmen in amerikanischen Krankenhäusern gerät zunehmend in den Fokus der amerikanischen Öffentlichkeit. Diese Situation bildet auch den dramaturgischen Hintergrund für die amerikanische Krankenhausserie Emergency Room – Die Notaufnahme. Das Problem ist allerdings höchst real, nach einer Studie der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations birgt der Zustand für Patienten die hohe Gefahr, nicht rechtzeitig oder nicht adäquat behandelt zu werden. Das zu den Centers for Disease Control and Prevention gehörende National Center for Health Statistics gab in 2002 eine Studie heraus, nach der die Zahl der Krankenhäuser, die Notaufnahmen bereithalten von 1997 bis 2000 um 2 % zurückgegangen ist, während die Zahl der aufkommenden Fälle in den Notaufnahmen im selben Zeitraum um 16 % gestiegen sind. Die Wartezeit von Patienten, die sich in einem nicht unmittelbar Lebensbedrohlichen Zustand befinden, hat sich um 33 % verlängert. ^[21] Für Patienten mit einem akuten Herzinfarkt hat sich die (durchschnittliche) Wartezeit von 8 Minuten auf 20 Minuten verlängert. ^[22] Als Ursache für diese Situation gilt vor allem der Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA). Da die Krankenhäuser auch solche Notfallpatienten behandeln müssen die unversichert sind und ärztliche Hilfe nicht bezahlen können, hierfür aber keine Kostenerstattung vom Staat erhalten, entschließen sich immer mehr Krankenhäuser ihre Notaufnahmen zu schliessen. ^[23]

Auch wird diskutiert, inwieweit das Gesundheitssystem Ungerechtigkeiten hervorbringe. So liegt die durchschnittliche Lebenserwartung innerhalb der USA bis zu 18 Jahre auseinander: In den bestversorgtesten Gebieten haben weiße Männer eine Lebenserwartung von 76,4 Jahren, in schlecht versorgten Gebieten liegt die Lebenserwartung von schwarzen Männern bei 57,9 Jahren.^[24]

Die gesundheitliche Situation derjenigen Einwohner, die weder eine Krankenversicherung haben noch über eine staatliches Programm Krankenversorgung erhalten, ist bisweilen sehr schlecht. Aufgrund des EMTALA-Gesetzes erhalten zwar auch Nichtversicherte eine Notfallversorgung. Diese muss von den Krankenhäusern aber faktisch unentgeltlich erbracht werden, so dass die Motivation entsprechend gering ist. Zudem deckt EMTALA keine Nachsorge ab. Es werden also immer nur intensivmedizinische Notfalldienste erbracht, die Krankheit dadurch aber zumeist nicht beseitigt. Zudem sterben überproportional viele Amerikaner an eigentlich beherrschbaren Infektionskrankheiten wie zum Beispiel Lungenentzündungen ^[25]. Als Symbol für den Missstand wurde die gemeinnützige Organisation „Remote Area Medical“ in der Sendung 60 Minutes zitiert ^[26]. Die Organisation wurde eigentlich gegründet, um ärztliche Hilfsleistungen in der Dritten Welt zu erbringen. Vor einigen Jahren fand Gründungsmitglied Stan Brock jedoch heraus, dass Gesundheitsversorgung für einige Einwohner der Vereinigten Staaten (aus finanziellen Gründen) ebenso unerreichbar ist wie in Gegenden der Dritten Welt. Seitdem finden 60 Prozent der Einsätze in den USA statt ^[27].

Unversicherte haben zumeist die Motivation sich die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen zu sparen. Da aber einige Krankheiten wie z. B. Krebs im fortgeschrittenen Stadium häufig bereits unheilbar sind resultiert hieraus eine relativ niedrigere Lebenserwartung dieser Bevölkerungsgruppe. Eines von vielen tragischen Beispielen ist der in den USA und Großbritannien berühmte Komiker Bill Hicks.

Dies trägt dazu bei, dass die durchschnittliche Lebenserwartung der US-Amerikaner geringer ist als die durchschnittliche Lebenserwartung der Bevölkerung aller OECD-Staaten. Die WHO hat das US Gesundheitssystem in einer Untersuchung im Jahr 2000 zum teuersten Gesundheitssystem der 191 Mitgliedstaaten erklärt. In puncto Gesamtperformance landete es aber nur auf Platz 37, und in puncto Gesundheitszustand auf Platz 72 ^[28].

Reformdiskussion

Die Versicherungsbeiträge zu den privaten Krankenversicherungen sind mittlerweile so hoch, dass immer mehr Unternehmen aus vereinbarten Krankenversicherungsprogrammen für ihre Mitarbeiter aussteigen. In dieser Situation hat Michael Moores Film sicko die Diskussion weiter angeheizt. Michael Moore propagiert in dem Film die Einführung eines Gesundheitssystems nach europäischem bzw. kanadischem Vorbild. Kritiker die den Republikanern nahestehen halten dem entgegen dass dies eine kommunistische Idee ist, „socialized medicine“, und deshalb nicht funktioniert. Der ABC Fernsehmoderator John Stossel behauptete in seiner Fernsehproduktion “Whose Body is it Anyway? Sick in America.”, dass „socialized medicine“ dazu führt, dass die Menschen in Kanada so lange auf ärztliche Behandlung warten müssten, dass einige zwischenzeitlich stürben und Menschen in Großbritannien sich die Zähne selbst zögen, weil Wartezeiten für Zahnärzte dort so lang seien. Stossel wie auch der ehemalige Präsidentschaftsbewerber Ron Paul und andere erklären, dass ärztliche Behandlung kein Menschenrecht sei ^[3] und (öffentliche und private) Krankenversicherungen generell nutzlos seien.^[29]. Krankenversicherungen verursachten Bürokratie, würden zum Betrug einladen und eine „moral hazard“ verursachen indem die Versicherten alle Leistungen nutzen ohne auf die Preise zu schauen. Stossel verweist auf die wie Pilze aus dem Boden schießenden Arztstände in Supermärkten, wo Menschen ohne Versicherung gegen Bargeld kleinere ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen. Da es in den USA immer mehr Menschen ohne Krankenversicherung gibt, sind diese Arztstände zunehmend beliebt. Da die Leistungen nicht über eine Versicherung abgerechnet werden und somit keine Verwaltungskosten entstehen, sind sie etwas billiger als in regulären Arztpraxen. Dem wird aber entgegen gehalten, dass Bürger ohne Versicherung im Falle einer chronischen Krankheit bzw. bei teuren Operationen oder Behandlungen regelmäßig finanziell überfordert sind und mit leeren Händen dastehen. Arztrechnungen sind in den USA in fast 50 % aller Insolvenzfälle der Auslöser für Privatinsolvenzen.^[20]

Präsident Barack Obama lehnt den u. a. von Ron Paul favorisierten Ausstieg aus den sozialen Sicherungsprogrammen als Sozialdarwinismus ab. Es sei leicht daran zu glauben, dass der freie Markt alle Probleme besser löse, insbesondere erfordere diese Vorstellung keine Opfer von denen die das große Los gezogen haben ^[30].

Anhänger einer allgemeinen Krankenversicherung nach dem single-payer Modell bringen vor, dass bereits jetzt 45 % der US-Gesundheitsausgaben durch Medicare und Medicaid aufgefangen werden und somit durch Steuern finanziert werden. Würden die Zahlungen an private Krankenversicherungen wegfallen, hätten die Bürger trotz höherer Sozialabgaben mehr Geld in der Tasche ^[31]. Durch Einführung eines Single-payer-Systems würde ein Großteil der Verwaltungskosten wegfallen. Aktuell entfallen 24 % der Ausgaben im US – Gesundheitssystem auf Verwaltungsaufwand ^[32]. In europäischen single-payer Systemen ist der Verwaltungsaufwand dagegen erheblich niedriger.

Wahlprogramm des Präsidenten Barack Obama

Barack Obama lehnt zwar eine allgemeine Pflichtversicherung für alle Bürger ab. Eine Ausnahme macht er hier nur bei den Kindern, diese sollen zukünftig ausnahmslos alle krankenversichert werden ^[33]. Es sei den Eltern zumutbar ihre Kinder versichern zu lassen, da Krankenversicherungen für Kinder sehr billig sind. Da jedoch manche Eltern eine Versicherung für ihre Kinder trotzdem nicht bezahlen können, soll das State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) ausgebaut werden.

Barack Obama bei einer Wahlkampfveranstaltung

Allerdings soll die Zahl der Unversicherten durch eine Ausweitung staatliche Hilfsprogramme und sanften Druck drastisch verringert werden:

1. Kleinen Unternehmen soll es durch die Einführung neuer Steuergutschriften erleichtert werden ihren Arbeitern und Angestellten Krankenversicherungsschutz zu gewähren ^[34].
2. Gleichzeitig sollen größere Unternehmen, die ihren Arbeitern und Angestellten keinen oder nur einen geringen Krankenversicherungsschutz bieten, durch eine Art Lohnsummensteuer an der Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens (zwangs-)beteiligt werden ^[34].
3. Zudem will Obama eine staatliche Krankenversicherung als Ergänzung zu den privaten Krankenversicherungen einführen, das sogenannte „publicprivate“- Modell ^[33]. Diese ist ähnlich angelegt wie Medicare, richtet sich aber an Menschen, die noch keine 65 Jahre alt sind. Zielgruppe sind vor allem solche Menschen, die keinen Krankenversicherungsschutz über den Arbeitgeber erhalten können und nicht bereits durch Medicaid oder SCHIP versichert sind ^[35].
4. Krankenversicherungen soll es zukünftig untersagt werden, sich auf Vorerkrankungen, sogenannte pre-existing conditions, zu berufen. Diese sollen im Fall von Vorerkrankungen Zahlungen nicht mehr verweigern oder Beiträge erhöhen dürfen ^[34].

Siehe auch

• Medicaid
• Social Security
• Medicare
• Health Maintenance Organization
• Kindheit und Jugend in den Vereinigten Staaten

Einzelnachweise

1. ↑ WHO: World Health Statistics 2008 (englisch, abgerufen am 13.04.09)
2. ↑ ^{a b c} U.S. Census Bureau: Studie 2008 (englisch, abgerufen am 13.04.09)
3. ↑ ^{a b} Association of American Physicians and Surgeons: Über den politischen Irrtum dass Gesundheitsfürsorge ein Menschenrecht sei (englisch, abgerufen am 13.04.09)
4. ↑ Health Affairs: Die verwirrende Popularität der PPOs (englisch, abgerufen am 13.04.09)
5. ↑ Kaiser Family Foundation: News Release 11.09.2007 (englisch, abgerufen am 13.04.09)
6. ↑ The Business Journal: Durch Self-Funded Health Care können Kosten gespart werden (englisch, abgerufen am 13.04.09)
7. ↑ Society for Human Resource Management: Ist Self-Funded Health eine Lösung für kleine Unternehmen? (englisch, abgerufen am 13.04.09)
8. ↑ The Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational Trust:Gewährung von Krankenversicherungsschutz durch Arbeitgeber (englisch, abgerufen am 13.04.09)
9. ↑ U.S. News and World Report: Die Unberührbaren (englisch, abgerufen am 13.04.09)
10. ↑ Society of Actuaries: Veränderung der einzelnen Krankenversicherungsbeiträge nach der Haltedauer der Versicherung (englisch, abgerufen am 13.04.09)
11. ↑ Bloomberg: Baby Kendra's 300.000 $ Rechnung (englisch, abgerufen am 13.04.09)
12. ↑ ^{a b} AHIP Center for Policy and Research: Eine komplette Übersicht über Erschwinglichkeit, Zugang und Nutzen von einzelnen Krankenversicherungen (2005) (englisch, abgerufen am 13.04.09)
13. ↑ Healthinsurance.org: Risikopools für die aus medizinischen Gründen Unversicherbaren (englisch, abgerufen am 13.04.09)
14. ↑ The Kaiser Family Foundation: Das FY 2008 Budget des Präsidenten und das State Children’s Health Insirance Program (SCHIP) (englisch, abgerufen am 13.04.09)
15. ↑ American College of Emergency Physicians: Die Unversicherten: Zugang zu medizinischer Versorgung (englisch, abgerufen am 13.04.09)
16. ↑ Institute of Medicine of the National Academies: Fact Sheet • Juni 2006: Die Zukunft der Notfallversorgung: Die wichtigsten Ergebnisse und Empfehlungen (englisch, abgerufen am 13.04.09)
17. ↑ Health Affairs: Über die Unversicherten und die Erschwinglichkeit von Krankenversicherungsschutz (englisch, abgerufen am 13.04.09)
18. ↑ The Commenwealth Fund: Schritt ins Erwachsenenleben? Warum junge Erwachsene nicht versichert sind und wie eine neue Politik helfen kann (Update 2008) (englisch, abgerufen am 13.04.09)
19. ↑ Public Citizen: Public Citizen’s Health Research Group: Ranking der U.S. Bundesstaaten nach der Zahl der von den dortigen Medical Boards verhängten ernsten Disziplinarmaßnahmen (2005-2007) (englisch, abgerufen am 13.04.09)
20. ↑ ^{a b} Health Affairs: Krankheit und Unfall als Beitragende zum Bankrott (englisch, abgerufen am 13.04.09)
21. ↑ Baptist Memorial Health Care: Überfüllte Notaufnahmen (englisch, abgerufen am 14.04.09)
22. ↑ Managed Healthcare Executive Notsituation: es ist unwahrscheinlich, dass härter zu arbeiten die durch Überfüllte Notaufnahmen herbeigeführte Krise beheben wird (englisch, abgerufen am 13.04.09)
23. ↑ American Academy of Pediatrics: Überfüllungskriese in den Notaufnahmen unserer Nation: Ist das Sicherheitsnetz am reißen? (englisch, abgerufen am 13.04.09)
24. ↑ Gopal Sreenivasan: Gerechtigkeit, Ungleichheit und Gesundheit in der SEP 2008. (englisch, abgerufen am 13.04.09)
25. ↑ Sueddeutsche Zeitung: Gesundheitssystem der USA – Selbst ist der Bürger (deutsch, abgerufen am 14.04.09)
26. ↑ CBS News: 60 Minutes: Wie Remote Area Medical entdeckte, dass sie gebraucht wird um die Lücken im amerikanischen Krankenversicherungssystem zu schließen (englisch, abgerufen am 13.04.09)
27. ↑ ZDF, Blog zur US-Wahl 2008: US-Gesundheitssystem – Entwicklungsland USA? (deutsch, abgerufen am 13.04.09)
28. ↑ WHO: World Health Report 2000 (englisch, abgerufen am 14.04.09)
29. ↑ ABC News: John Stossel: Krankenversicherungen erfüllen nicht die Erwartungen (englisch, abgerufen am 14.04.09)
30. ↑ The Washington Spectator: Der fünfte schwarze Senator in der Geschichte der USA macht F.D.R. zu seinem Vorbild (englisch, abgerufen am 14.04.09)
31. ↑ The New York Review of Books: Paul Krugman, Robin Wells: Die Krise der Gesundheitsfürsorge und was dagegen zu unternehmen ist (englisch, abgerufen am 14.04.09)
32. ↑ Health Affairs: Die amerikanischen Ausgaben für Gesundheitsfürsorge in einem internationalen Kontext (englisch, abgerufen am 14.04.09)
33. ↑ ^{a b} Konrad-Adenauer-Stiftung: Clinton, Obama, McCain: Wer hat die beste Gesundheitsreform? (deutsch, abgerufen am 14.04.09)
34. ↑ ^{a b c} Barackobama.com Plan für ein gesundes Amerika (englisch, abgerufen am 14.04.09)
35. ↑ The Health Care Blog: Robert Laszewski: Eine detaillierte Analyse von Barack Obama’s Reform der Gesundheitsfürsorge (englisch, abgerufen am 14.04.09)

Weblinks

• HealthReform.gov
• Landesführer für Touristen: So sichern Sie Ihren Aufenthalt in den USA ab