Ambulante Krankenpflege
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Häusliche Krankenpflege ist in Deutschland eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie wird als Sachleistung von den Krankenkassen erbracht und ist gesetzlich in § 37 SGB V [1] normiert. Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege sind nicht zu verwechseln mit der häuslichen Pflege, einer Leistung der Pflegeversicherung.

Inhaltsverzeichnis

Anspruchsvoraussetzungen

Gesetzlich Krankenversicherte erhalten in ihrem Haushalt bzw. in ihrer Familie häusliche Krankenpflege durch geeignetes Pflegepersonal (z. B. Ambulante Pflegedienste, Sozialstationen oder ähnliche Einrichtungen), wenn dies zusätzlich zur ärztlichen Behandlung erforderlich ist, um

  • eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder die Dauer derselben zu verkürzen, oder
  • eine Krankenhausbehandlung angezeigt aber nicht durchführbar ist (§ 37 Abs.1 SGB V) oder
  • wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (§ 37 Abs.2 SGB V).

Die häusliche Krankenpflege muss ärztlich verordnet und von der Krankenkasse bereits im Voraus genehmigt werden. Damit der Arzt die Leistung verordnen darf, gibt es eine weitere Voraussetzung, dass die nötigen Verrichtungen nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können. Für die Verordnung benutzt der Arzt einen speziellen Vordruck, der zur Genehmigung bei der Krankenkasse vorgelegt wird. In der Regel wird häusliche Krankenpflege einmalig verordnet, für Behandlungspflege alleine (s. u.) stellt der Arzt meist ein Rezept pro Quartal aus. Eine Verordnung für einen längeren Zeitraum ist jedoch ebenfalls möglich. Es kann jedoch erforderlich werden, dass zusätzliche Verrichtungen notwendig und damit ergänzende Verordnungen notwendig werden, was Auswirkungen auf die Höhe der Zuzahlung (s. u.) hat.

Häusliche Krankenpflege kann nur beansprucht werden, wenn sie im Haushalt des Erkrankten erbracht wird. Der Begriff des „Haushalts“ ist weit auszulegen. Dem Gesetzgeber ging es bei der Umschreibung des Aufenthaltsortes des Versicherten um die Abgrenzung zur Leistungserbringung im stationären Bereich, z. B. in einem Pflegeheim. So hat das Bundessozialgericht die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine medizinisch notwendige Insulininjektion bei einen Kind während eines Kindergarten- oder Schulbesuchs festgestellt (Urteil vom 21. November 2002, B 3 KR 13/02 R) [2]. Bewohner einer Einrichtung der Behindertenhilfe sind dagegen von der Leistung nach § 37 SGB V ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 1. September 2005, B 3 KR 19/04 R) [3]. Versicherte in voll- oder teilstationärer Pflege oder Kurzzeitpflege, die Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XI haben (gesetzliche Pflegeversicherung) erhalten die Leistung der medizinischen Behandlungspflege im stationären Bereich zur Zeit als Bestandteil der Pflegeleistung der Pflegeversicherung (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, 43 Abs. 2 SGB XI).

Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007

Der Gesetzgeber hat insbesondere – wie schon das BSG zuvor – die Orte konkretisiert, an denen die häusliche Krankenpflege stattfinden kann, nämlich im Haushalt oder der Familie der zu pflegenden Person, aber auch an einem sonstigen geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen, Kindergärten und bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen [4]. Für die medizinische Behandlungspflege in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43 SGB XI (Pflegeheimen) gilt, daß die Versicherten bei einem besonders hohem Bedarf an Behandlungspflege ausnahmsweise ein Anspruch auf Leistungen nach dem § 37 SGB V besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in (noch zu erstellenden) Richtlinien fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen der häuslichen Krankenpflege auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt darüber hinaus das Nähere über die Art und den Inhalt der verrichtungsbezogenen krankheisspezifischen Pflegemaßnahmen. Diese Änderungen treten zum 1. April 2007 in Kraft.

Inhalt der häuslichen Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege beinhaltet die erforderliche Behandlungspflege (z. B. Medikamentenabgabe, Injektionen oder Verbandswechsel), die Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Hilfe bei der Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Kochen, Wohnung aufräumen oder Einkaufen). Welche Verrichtungen in welchem Umfang und für welche Dauer verordnungs- und genehmigungsfähig sind, wird in Richtlinien (s. u. unter Quellen) zwischen Krankenkassen und Ärzten vereinbart (vgl. Gemeinsamer Bundesausschuss).

Leistungserbringung

Die Leistungen der häuslichen Krankenpflege werden als Sachleistung gewährt, das heißt, die Pflegedienste rechnen die angefallen, verordneten Kosten direkt mit der Krankenkasse ab. Es dürfen nur solche Pflegedienste häusliche Krankenpflege erbringen, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag mit den Kassen geschlossen haben. In diesen Verträgen wird auch die Vergütung für die einzelnen Verrichtungen vereinbart.

Häusliche Krankenpflege als Krankenhaus-Ersatzpflege

Häusliche Krankenpflege, also Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung kann für bis zu vier Wochen je Krankheitsfall beansprucht werden (§ 37 Abs. 1 SGB V). In Ausnahmefällen ist eine Verlängerung möglich, sofern der Medizinische Dienst einer Verlängerung aus medizinischer Notwendigkeit zustimmt. Voraussetzung ist, das eine stationäre Krankenhausbehandlung durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird oder aus bestimmten Gründen zwar geboten, aber nicht durchführbar ist.

  • Beispiel: Ein Patient bittet um vorzeitige Entlassung aus stationärer Krankenhausbehandlung, um seinen Geschäften nachgehen zu können. Der Arzt stimmt dem Wunsch zu unter der Voraussetzung, dass sich der Patient ein mal wöchentlich in der chirurgischen Ambulanz des Krankenhauses zur Wundkontrolle vorstellt. Häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege (Wunde spülen, neu verbinden) wird ein mal täglich von einem Pflegedienst durchgeführt. Grundpflege ist nicht erforderlich, weil der Patient keine Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens benötigt.

Häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung

Die Behandlungspflege kann auch gewährt werden, wenn sie erforderlich ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung sicherzustellen (§ 37 Abs. 2 SGB V). Dies kann prinzipiell zeitlich unbefristet erfolgen, solange die Behandlungspflege aus ärztlicher Sicht medizinisch notwendig ist.

In diesen Fällen umfasst die häusliche Krankenpflege regelmäßig nur die Behandlungspflege. Die Krankenkassen können davon abweichend jedoch in ihren Satzungen bestimmen, dass für eine bestimmte Zeit und bis zu einem in der Satzung festgelegten Umfang zusätzlich zur Behandlungspflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbracht werden können. Dies ist rechtlich nur möglich, solange keine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde, denn dann ist die Pflegeversicherung für die Erbringung der Grundpflege zuständig, die Behandlungspflege wird aber auch bei Pflegebedürftigen von der Krankenversicherung bezahlt.

Häusliche psychiatrische Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege für psychisch Erkrankte (auch ambulante psychiatrische Pflege (APP) genannt) ist seit Juli 2005 Bestandteil der Häuslichen Krankenpflege. Sie wurde mit der Neuregelung der Richtlinien zur Verordnung von Häuslicher Krankenpflege nach § 92 SGB V aufgenommen und ist ein gemeindeorientiertes Versorgungsangebot. Sie soll dazu beitragen, dass psychisch kranke Menschen ein würdiges, eigenständiges Leben in ihrem gewohnten Lebenszusammenhang führen können. Durch die Pflege vor Ort soll das Umfeld beteiligt und die soziale Integration gewährleistet werden. Die ambulante psychiatrische Pflege kann wiederkehrende Klinikaufenthalte, die von den Betroffenen und dem sozialen Umfeld häufig als stigmatisierend empfunden werden, vermeiden. Die ambulante Pflege soll mit ihren flexiblen, aufsuchenden Angeboten Behandlungsabbrüchen vorbeugen. Die Einzelheiten sind in einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, G-BA, geregelt:

  • Sie kann nur bei bestimmten psychiatrischen Diagnosen verordnet werden.
  • Die Diagnose muss fachärztlich gesichert sein.
  • Die Dauer der Verordnung ist auf bis zu 4 Monate begrenzt.

Zuzahlungen

Für Leistungen der häuslichen Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung bezahlt werden, zusätzlich werden für die ersten 28 Tage je Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten als Eigenanteil fällig. Die Zuzahlungen werden von den Krankenkassen berechnet und eingezogen. Eine Ausnahme besteht, wenn die häusliche Krankenpflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung benötigt wird, in diesen Fällen brauchen die betroffenen Frauen keine Zuzahlung zu leisten, denn die Rechtsgrundlage ist hier nicht das SGB V, sondern § 198 RVO, der keine Zuzahlung vorsieht.


Siehe auch

Einzelnachweise

  1. § 37 SGB V
  2. BSG B 3 KR 13/02 R
  3. BSG B 3 KR 19/04 R
  4. BGBl 2007 Teil 1 Nr. 11 Art. 1 Nr. 22

Weblinks

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