Pap-Test

Zwei Zellen mit Chlamydien-Vakuolen (Mitte) neben normalen Epithelzellen im PAP-Test.

Der Pap-Test wurde 1928 von dem griechischen Arzt George Papanicolaou entwickelt. Er beruht auf der Beurteilung von gefärbten Zellabstrichen vom Muttermund der Frau und dient der Früherkennung eines Gebärmutterhalskrebses.

Mittels Watteträger (vorzugsweise mit einem speziell dafür entwickelten Spatel, dem sogenannten Szalay-Spatel, welcher der spezifischen Form der Portio entspricht, oder einer kleinen Bürste) werden aus dem Gebärmutterhals (Spatel für Portiooberfläche und Bürste für Zervikalkanal) Zellen entnommen und auf einem Objektträger ausgestrichen. Nach der Fixierung mit 96%igem Alkohol erfolgt das Färben mittels Hämatoxylin nach Harris und Orange G, sowie nach einer aufsteigenden Alkoholreihe mittels einer speziellen Färbelösung (diverse Modifikationen).

Im gefärbten Abstrich kann man nun mikroskopisch die Morphologie der Zellen beurteilen. Es können Rückschlüsse auf den Hormonstatus und die Zyklus-Phase gezogen werden (Differenzierung des vaginalen Platten- und des zervikoendometrialen Epithels), Entzündungen (Granulozyten) sowie Krebsvorstufen und Zervixkarzinome können nachgewiesen werden. Weiterhin können Hinweise auf Infektionen gefunden werden, z. B. Milchglaskerne bei Herpes, Koilozyten bei stark ausgeprägter (florider) HPV-Infektion, paranukleäre Vakuolen mit multiplen kleinen, rötlichen Einschlusskörperchen bei Chlamydien, Clue cells (Plattenepithelien vom Intermediärzelltyp, die von dicht gepackten kurzen basophilen Stäbchen bedeckt werden) bei Gardnerella vaginalis und Hefezellen von Candida.

Zytologie

Die Zellen des äußeren Gebärmutterhalses bestehen aus mehrschichtigem, unverhorntem Plattenepithel. Sie lassen sich aufgrund ihre Aussehens von den Zellen des inneren Gebärmutterhalses, welche aus Zylinderepithel besteht, abgrenzen. Die Plattenepithelzellen lassen sich wiederum aufgliedern. Zellen der obersten Zellschicht werden als Superfizialzellen bezeichnet. Diese sind 45 bis 60 µm groß. Ihr Zellplasma zeigt sich zart rosa gefärbt. Die Zelle selbst ist von vieleckiger Form. Der Kern ist normalerweise mit 5 bis 7 µm im Vergleich zur Fläche des Zellplasmas sehr klein. Das Chromatin im Kern ist dabei dicht gepackt. Daraus folgt eine tiefe Blaufärbung der Zellkerne. Die Superfizialzellen stellen in der ersten Zyklusphase den Hauptteil der im Abstrich sichtbaren Zellen, da in dieser Phase unter dem Einfluss von Östrogen das Plattenepithel proliferiert.^[1]

Tiefer liegende Plattenepithelzellen werden als kleine und große Intermediärzellen bezeichnet. Die großen Intermediärzellen haben wie die Superfizialzellen eine vieleckige Form. Sie weisen dieselbe Größe auf wie die Superfizialzellen. Jedoch ist ihr Zellplasma sehr reich an Glykogen, weswegen es zart blaugrün (cyanophil) gefärbt ist. Die Kerne sind bis zu 10 µm groß. Ihr Chromatin ist etwas lockerer gepackt als der Kerninhalt der oberflächlicheren Zellen. Die großen Intermediärzellen stellen in der zweiten Zyklushälfte durch den Einfluss der Gestagen die Mehrheit der sichtbaren Zellen. Als kleine Superfizialzellen bezeichnet man Zellen mit ebenso zart-baugrünen Plasma. Sie sind jedoch kleiner und besitzen einen größeren Kern. Die Zellen sind von rundlicher Form. Sie können bei lang dauernder Einnahme eines Kontrazeptivums, den Wechseljahren und hormonellen Störungen vermehrt vorkommen. Außerdem enthält der Kern sehr kleine Zellen mit einem großen Kern und wenig Zellplasma, die zum Plattenepithel gehören. Diese, sogenannten Parabasalzellen sind lichtmikroskopisch nicht ausreichend beurteilbar. Sie sind jedoch die Stammzellen des Plattenepithels, von denen sich Superfizial- und Intermediärzellen herleiten.^[1]

Das Zylinderepithel der inneren Gebärmutterhalsseite lässt sich beim PAP-Abstrich in zwei Zellgruppen einteilen. Die wesentlich häufigeren ausgereiften Zylinderepithelzellen, mit kleinen Kernen, blauem Plasma und mitunter auch Fimbrien zeigen je nach Schnittführung Strukturen, die an Bienenwaben oder Palisaden erinnern. Die Zellen sind mechanisch sehr anfällig und können im Rahmen der Abstrichentnahme und Aufbereitung des Materials zerstört werden. Ihre Zelltrümmer sind dann unter dem Mikroskop sichtbar. Die Stammzellen des Zylinderepithes werden als Reservezellen bezeichnet. Sie sind lichtmikroskopisch nur schwierig zu beurteilen. Manche der Stammzellen sind noch pluripotent. Stammzellen des Zylinderepithels stellen den Ausgangspunkt für die physiologische Metaplasie an der Zervixaußenseite. Ebenso sind sie der Ausgangspunkt für Gebärmutterhalskrebs.^[1]

Die Befunde werden insbesondere hinsichtlich der Zervix-Krebsdiagnostik in „Gruppen“ nach der Münchner Nomenklatur II klassifiziert:

Pap 0	Zellabstrich unbrauchbar
Pap I	Normalbefund
Pap II	entzündliche und/oder degenerative Veränderungen/Normalbefund
Pap III	kontrollbedürftige und nicht einschätzbare Zellbilder
Pap IIID	Dysplasie - leichte und mäßig stark ausgeprägte Vorstufen eines Gebärmutterhalskrebses (CIN 1-2) - müssen kontrolliert werden
Pap IIIG	Glandulär - unklassifizierbare, atypische glanduläre Zellgruppen nach der Menopause - weitere Abklärung mittels fraktionierter Kürretage und Hysteroskopie
Pap IVa	schwerwiegende Vorstufen („schwere Dysplasie“, „Carcinoma in situ“, CIN 2-3) - Klärung durch Kolposkopie mit Biopsie oder Konisation
Pap IVb	schwerwiegende Vorstufen, aber invasives Karzinom noch nicht ausgeschlossen - daher Vorgehen wie bei IVa
Pap V	Zellen eines malignen Tumors
Inoffizielle Klassifizierung:
Pap II w oder Pap II k	Beinhaltet unzureichende Abstriche, die für eine Beurteilung nicht ausreichen, und auch Abstriche mit Zellveränderungen, die zwar nicht als definitiv abnorm, aber auch nicht als normal eingestuft werden können. Eine Wiederholung des Abstrichs (daher w) zur Kontrolle (daher k) ist zur genauen Abklärung erforderlich.

Wie bei jedem medizinischen Test gibt es auch hier falsch positive und falsch negative Testergebnisse. Eine Studie zur Aussagekraft des Pap-Abstriches zeigte eine Sensitivität von etwa 51 % und eine Spezifität von etwa 98 % ^[2].

Die Dünnschichtzytologie ist eine technische Weiterentwicklung bei der Präparation der entnommenen Zellen im Rahmen des Pap-Tests.

Quellen

1. ↑ ^{a b c} Hellmut Flenker : Taschenatlas der gynäkologischen Zytologie, Bremen, 2004, S. 36-47
2. ↑ Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P et al. Cross sectional study of conventional cervical smear, monolayer cytology, and human papilloma virus DNA testing for cervical screening. BMJ 2003;326:733–40

Literatur

• Richard M. DeMay, The pap test, ASCP Press, 2005

Weblinks

•  Commons: Darstellung verschiedener Abstriche – Album mit Bildern und/oder Videos und Audiodateien
• Frank W, Konta B, Peters-Engel C: PAP-Test zum Screening auf Zervixkarzinom DAHTA@DIMDI, 2005 (PDF-Datei; 355 kB)

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