Fehlermanagement


Fehlermanagement

Unter dem Begriff Fehlermanagement werden die menschlichen Tätigkeiten zusammengefasst, mit denen der Mensch in einem Mensch-Maschine-System auf einen Fehler reagiert, um den Fehler endgültig zu beheben oder zunächst seine Auswirkungen zu begrenzen. Es bedeutet auch eine systematische Fehlerbewertung, -diagnose, -erkennung und -prävention wie auch die Einleitung und Evaluierung von Gegenmaßnahmen, um dadurch die Wahrscheinlichkeit von schwerwiegenden Folgen zu vermindern.[1]

Inhaltsverzeichnis

Bedeutung

Die Fähigkeit zum Fehlermanagement gehört zu den Non-Technical Skills und ist ein wesentlicher Grund, den Menschen mit hoher Verantwortlichkeit im technischen System zu belassen. Gutes Fehlermanagement kann darüber entscheiden, ob ein menschlicher Fehler oder technischer Defekt zur Katastrophe führt oder nicht.

Um professionell mit Fehlern umzugehen, bedarf es jedoch nicht nur einer hohen individuellen Fehlerkompetenz, sondern auch einer produktiven Fehlerkultur im Unternehmen. Schließlich benötigt es das "Wollen", "Können" und "Dürfen", damit die Organisationsmitglieder effizient und effektiv Fehler managen können.

Dazu muss dem Menschen die Gelegenheit zum Fehlermanagement gegeben werden: Die technischen Komponenten des Mensch-Maschine-Systems müssen so gestaltet sein, dass das Fehlermanagement in allen Phasen ermöglicht und unterstützt wird.

Einteilung

Üblicherweise wird Fehlermanagement in drei oder vier Phasen eingeteilt

  • Fehlerentdeckung,
  • Fehlerdiagnose, dann eventuell
  • Fehlerkompensation, und
  • Fehlerkorrektur.

Die Fehlerentdeckung ist kein Ereignis, sondern eine Phase, da in Systemen mit großen Zeitkonstanten und sich langsam ändernden Werten die Abweichung vom Normalzustand nicht sofort eindeutig als Fehler erkannt werden kann.

Während der Fehlerdiagnose (vgl. z.B. Fahrzeugdiagnosesystem) wird versucht, mit Hilfe der an der Schnittstelle zwischen Mensch und technischem System erfahrbaren (sichtbaren, hörbaren, fühlbaren, …) Informationen den Fehler selbst zu bestimmen. Die Informationssammlung beschränkt sich dabei nicht auf die Mensch-Maschine-Schnittstelle an sich, sondern bezieht alle dem Bediener zugänglichen Teile des technischen Systems mit ein. (Bei einem Fehler am Kraftfahrzeug werden nicht nur Drehzahlmesser und Tankanzeige beobachtet, sondern auch die Motorhaube geöffnet und der Kühlerdeckel abgeschraubt; bei einem Fehler in einer Industrieanlage werden nicht nur die Bildschirme in der Leitwarte beobachtet, sondern auch Rohrleitungen und Behälter draußen in der Anlage begutachtet.)

Vor der Fehlerkorrektur wird, wenn eine vollständige Korrektur nicht sofort möglich ist, der Betrieb aber aufrechterhalten werden muss, möglicherweise zunächst die Phase Fehlerkompensation eingefügt. Dadurch werden die Auswirkungen des Fehlers so abgemildert, dass ein sicherer Betrieb möglich ist, falls der Fehler nicht sofort behoben werden kann.

Mit der Fehlerkorrektur wird der Fehler behoben.

Referenzen

  1. Definition Fehler und Fehlermanagement. JP CONSULTING & TRAINING. Abgerufen am 14. März 2010. „Fehlermanagement: Systematisch betriebene Fehlerprävention, Fehlererkennung, Fehlerdiagnose und —bewertung sowie die Einleitung und Evaluierung von Gegenmaßnahmen mit dem Ziel, das Risiko schwerwiegender Folgen zu minimieren.“

Siehe auch

Literatur

  • Gunnar Johannsen: Mensch-Maschine-Systeme. Berlin: Springer-Verlag, 1993. ISBN 3-540-56152-8.
  • James Reason: Menschliches Versagen: psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien. Heidelberg: Spektrum, 1994. <EST: Human error, dt.> ISBN 3-86025-098-1.
  • Peter Hochreither: Erfolgsfaktor Fehler! Persönlicher Erfolg durch Fehler businessvillage Göttingen 2004, ISBN 3-934424-43-0

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