Gesundheitsfonds


Gesundheitsfonds

In gesetzlichen Krankenversicherungssystemen mit mehreren Versicherungsträgern (Krankenkassen) können im internationalen Vergleich zwei grundsätzliche Modelle beobachtet werden, wie die Finanzflüsse organisiert werden sollen: Entweder die Beitragszahler (Mitglieder, aber auch Arbeitgeber, Sozialleistungsträger) zahlen die Beiträge an die einzeln Versicherungsträger, oder sie zahlen die Beiträge an eine zentrale Stelle, von der die Mittel an die einzelnen Versicherungsträger verteilt werden. Das erste Modell wird etwa in der Schweiz praktiziert, das zweite etwa in den Niederlanden, Belgien und Israel. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland zum 1. Januar 2009 hat in Deutschland der Gesetzgeber vom ersten Modell auf die zweite Variante umgestellt. Am 2. Februar 2007 beschloss der Deutsche Bundestag das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG), dem der Bundesrat am 16. Februar 2007 zustimmte; dieses Gesetz sieht (durch Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) die Einführung des Gesundheitsfonds vor.

Inhaltsverzeichnis

Eckpunkte und Regelungen bei Einführung

Der Gesundheitsfonds geht ursprünglich auf einen Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirates beim Bundesministerium der Finanzen zurück, der hierin einen möglichen Kompromiss zwischen den Konzepten der Bürgerversicherung und der Gesundheitsprämie sah. Er wurde von der Koalition im Eckpunktepapier mit Zustimmung der SPD/CDU vorgeschlagen. Die Koalition aus Unionsparteien und SPD einigte sich am 3. Juli 2006 auf die Einführung des Gesundheitsfonds, wobei die ursprünglich vorgesehene Einbeziehung der privaten Krankenversicherung gestrichen wurde und die Steuerfinanzierung von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben (wie z. B. Beiträge für Kinder in der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem Bedarf von rund 16 Mrd. €) erst 2008 mit 1,5 Mrd. € und 2009 mit 3 Mrd. € einsetzen soll.

Mit der Einführung des Gesundheitsfonds werden die für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bestimmten Beitrags- und Steuergelder zentral eingenommen; die Krankenkassen erhalten so dann Zuweisungen vom Gesundheitsfonds, aus denen sie die Ausgaben für die Gesundheitsleistungen und ihre Verwaltungskosten finanzieren sollen. Die Krankenkassen ziehen die Sozialversicherungsbeiträge zunächst ein und übertragen sie an den Gesundheitsfonds, der vom Bundesversicherungsamt verwaltet wird. Die bisher unterschiedlichen Beitragssätze der Krankenkassen wurden durch einen einheitlichen Beitragssatz ersetzt, der von der Bundesregierung festgelegt wird.

2010 betrugen die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds 170,3 Milliarden Euro.

Einheitlicher Beitragssatz

Beitragssätze in der GKV[1]
Zeitraum Beitragssatz
einheitlich
Verteilung
allgemein ermäßigt AG AN
ab 1. Januar 2009 15,5 % 14,9 % 7,3 % 8,2 %
ab 1. Juli 2009 14,9 % 14,3 % 7,0 % 7,9 %
ab 1. Januar 2011 15,5 % 14,9 % 7,3 % 8,2 %

Für das Jahr 2009 hat die Bundesregierung den einheitlichen Beitragssatz für Arbeitnehmer zunächst auf 15,5 Prozent des Einkommens (7,3 % Arbeitgeberanteil + 8,2 % Versichertenanteil, davon 7,3 % + 0,9 % zusätzlichen Beitragssatz, den nur der Versicherte trägt) festgesetzt. Bei den Rentnern, die versicherungspflichtig sind, trägt die Rentenversicherung wie die Arbeitgeber seit 2009 7,3 Prozent. Die restlichen 8,2 Prozent werden vom Rentner getragen und der Gesamtbeitrag wird von der Rente einbehalten und an die Krankenkasse abgeführt.

Die Kassenbeiträge der Arbeitgeber werden dabei insoweit eingefroren, wie der Beitragssatz an den Gesundheitsfonds erst erhöht werden soll, wenn der Fonds die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr zu 95 % deckt (mindestens 5 % also durch alleine von den Versicherten aufzubringende Zusatzbeiträge zu finanzieren sind). Die Mittelzuteilung an die Krankenkassen berücksichtigt die Krankheits-Wahrscheinlichkeit eines Individuums bezogen auf eine bestimmte Population (Morbidität), wodurch der Risikostrukturausgleich neu gegliedert wird. Dadurch soll jede Kasse annähernd die Finanzmittel erhalten, die sie zur Versorgung ihrer Versicherten benötigt. Beim Bundesversicherungsamt wurde ein Wissenschaftlicher Beirat zur Vorbereitung der morbiditätsorientierten Mittelzuweisung eingerichtet; dieser hat am 9. Januar 2008 ein Gutachten zur Auswahl von 80 Krankheiten vorgelegt, die bei dieser Mittelzuteilung berücksichtigt wurden. Das Bundesversicherungsamt hat Ende März 2008 die endgültige Liste vorgelegt, bei der es aufgrund einer stärkeren Berücksichtigung der Prävalenz zu erheblichen Abweichungen gegenüber der Liste des Wissenschaftlichen Beirates kommt.

Ausnahme für die Landwirtschaftliche Krankenversicherung

Die Landwirtschaftliche Krankenversicherung ist aufgrund ihrer besonderen sozial- und finanzpolitischen Aufgaben nicht am Gesundheitsfonds beteiligt; dort werden die Beiträge nach wie vor durch autonomes Recht (Satzung) unter Beteiligung der Selbstverwaltung geregelt. Der einheitliche Beitragssatz gilt nicht für Renten aus der Alterssicherung der Landwirte, hier wird lediglich der Versichertenanteil abgeführt, da die Leistung selbst ohnehin zum überwiegenden Teil vom Bund getragen wird.

Zusatzbeitrag

Gesetzliche Krankenkassen, die mit den aus dem Gesundheitsfonds zugeteilten Mitteln ihre Ausgaben nicht refinanzieren können, müssen nach § 242 Abs. 1 S. 1 SGB V a.F. einen zusätzlichen Beitrag von ihren Mitgliedern verlangen (bis zu 8 € pro Monat pauschal ohne Einkommensprüfung, bei höheren Zusatzbeiträgen oder prozentualen Hebesätzen gilt eine Beschränkung auf 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder). Dieser Zusatzbeitrag ist von den Mitgliedern allein zu tragen und muss unmittelbar von ihnen eingezogen werden; d. h., dass Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger oder andere Sozialleistungsträger sich hieran nicht beteiligen. Das sonst zum Beispiel bei Arbeitnehmern übliche Lohnabzugsverfahren ist hierfür nicht vorgesehen. Das Sozialgesetzbuch sieht hierfür vor, dass eine Einzugsermächtigung erteilt werden soll. Der Zusatzbeitrag muss somit naturgemäß den mit seiner Erhebung unmittelbar beim Versicherten verbundenen Verwaltungsaufwand ebenfalls abdecken. Dies hat dazu geführt, dass einzelne Kassen Rabatte anbieten, wenn der Versicherte den Zusatzbeitrag beispielsweise statt monatlich in einer Summe für das Kalenderjahr im Voraus entrichtet.

In diesem Fall haben die Mitglieder jedoch ein Sonderkündigungsrecht und können zu einer Kasse wechseln, die keinen Zusatzbeitrag erheben. Sozialhilfeempfänger, Bezieher von Grundsicherung und Heimbewohner, die ergänzende Sozialhilfe bekommen, müssen auch einen möglichen Zusatzbeitrag nicht selbst bezahlen. Krankenkassen, die weniger ausgeben, als sie aus dem Gesundheitsfonds bekommen, können ihren Versicherten eine Prämie ausschütten.

Im Jahr 2010 verlangten 13 bundesunmittelbare Krankenkassen von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag. Dabei hat lediglich eine Krankenkasse einen prozentualen Zusatzbeitrag in Höhe von 1 v.H. der beitragspflichtigen Einnahmen erhoben, die übrigen verlangten pauschale Beiträge.

Seit dem 1. Januar 2011 ist der Zusatzbeitrag durch das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FinG) in der Höhe nicht mehr begrenzt.

Kritik

Der ehemalige Wirtschaftsweise Bert Rürup kritisierte, „dass der Faktor Arbeit im nächsten Jahr mit fünf Milliarden Euro belastet werden soll, um dann sukzessive im Jahre 2008 und 2009 4,5 Milliarden Euro zurückzugeben. Unter ökonomischen Aspekten ist das nicht sonderlich überzeugend“. (Lohnnebenkosten)

Umstritten sind die Auswirkungen des mit der Einführung des Fonds verbundenen Überganges zur Morbiditätsorientierung beim Risikostrukturausgleich. Nach dem Gesetz sollen 50 bis 80 schwerwiegende, chronische Erkrankungen zu besonderen Zahlungen führen. Voraussetzung ist weiterhin, dass die Versicherten, die an diesen Erkrankungen leiden, mindestens 50 Prozent überdurchschnittliche Ausgaben haben. Es wird die These vertreten, durch die Fixierung eines morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches würde der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherern erlöschen. Damit träten monopolistisch agierende, vom Sozialgesetzbuch geschützte Nachfrager (Sachleistungsprinzip) qua Gesetz atomistisch orientierten Leistungserbringern gegenüber. Dies führe über Preis- und Qualitätsdumping automatisch zu Versorgungsverschlechterungen.[2]

Allerdings wird auch die gegenteilige These vertreten, wonach erst eine hinreichend genaue Abbildung der Morbidität im Risikostrukturausgleich die Voraussetzungen dafür schaffe, dass die Krankenkassen sich im Wettbewerb um die Versorgung der Patienten bemühten und nicht in erster Linie darauf aus seien, gesunde Versicherten an sich zu ziehen, weil sie mit ihnen günstigere Beiträge bieten könnten.[3]

Andreas Köhler, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bestätigte am 22. Januar 2009, dass einige Krankenversicherungen offenbar versuchten, Ärzte in ihrer Diagnosestellung zu beeinflussen, um über mehr chronisch Kranke höhere Ausgleichszahlungen aus dem Risikostrukturausgleich zu erhalten.[4][5] Um die Manipulation bei der ärztlichen Dokumentation zu begrenzen, werden derzeit von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Krankenkassen Kodierrichtlinien ausgearbeitet.

Auch Heinz Grossekettler, der als Miterfinder des Gesundheitsfonds gilt, kritisierte 2006 die Umsetzung der Großen Koalition. Die ursprüngliche Intention sei deutlich eingeschränkt worden und vor allem die Begrenzung des Zusatzbeitrages sei problematisch.[6]

Nach Berechnung der Krankenkassenverbände würden angeblich mindestens acht Kassen sofort wegen Insolvenz schließen müssen, da diese bei einem angenommenen Beitragssatz von 15,5 % nicht finanziell überleben können und auch nicht die Einnahmen durch die Zusatzbeiträge von ihren Versicherten (wegen der Beschränkung auf 1 Prozent des Einkommens) ausreichen würden.[7]

Der Zusatzbeitrag ist nur von den Versicherten und nicht von den Arbeitgebern zu zahlen. Neben dem Sonderbeitrag (0,9 Prozent des Einkommens) wird der Zusatzbeitrag (bis 1 Prozent des Einkommens) additiv zu einer weiteren Aufweichung des Paritätsprinzips beitragen und könnte auch als 1,9-prozentige gesetzlich verordnete Einkommenskürzung für die Versicherten zu Gunsten der Arbeitgeber interpretiert werden.

Der Vorschlag des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesversicherungsamt zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs ist kritisiert worden, weil er aufgrund der gewählten statistischen Methode stärker auf je Patient sehr ausgabenintensive und seltenere als auf häufigere, aber nicht je Patient so ausgabenintensive Krankheiten fokussiert.

Da die Ärzte durch Ihre Diagnosen direkten Einfluss auf die Mittel nehmen können, die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, hat der Fonds die Verhandlungsposition der Ärzte gegenüber den Kassen gestärkt. So hat der bayerische Hausärzteverband mit der AOK eine deutliche Honorarsteigerung vereinbart.[8]

Konvergenzklausel (Zusatzklausel)

Im Frühjahr 2008 stand im Mittelpunkt der öffentlichen Diskussion um die Einführung des Gesundheitsfonds die sogenannte „Konvergenzklausel“, auch „Bayern-Regelung“ genannt. Der Bayerische Ministerpräsident Stoiber hatte in den Verhandlungen im Oktober 2006 diese Regelung (§ 272 SGB V) durchgesetzt. Danach sollen die Beitragseinnahmen im Jahre 2008 in einem Bundesland, bereinigt um die Ansprüche und Zahlungsverpflichtungen aus dem Risikostrukturausgleich und erhöht um die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen verglichen werden mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ist die Differenz zwischen beiden Größen größer als 100 Mio. Euro, sollen die Zuweisungen an die Krankenkassen für die Versicherten im Land entsprechend erhöht oder gekürzt werden. Mitte April 2008 ist ein von der Bundesregierung hierzu beauftragtes Gutachten vorgelegt worden.[9] Im Gegensatz zu der ursprünglich im Gesetz vorgesehenen Regelung, dass die Finanzierung der Zuweisungen für Länder mit einem „Verlust“ größer als 100 Mio. Euro durch Krankenkassen in Ländern mit einem „Gewinn“ größer als 100 Mio. Euro erfolgen sollte, hat der Gesetzgeber des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsreform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) im November 2008 beschlossen, dass die Finanzierung aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds erfolgen solle; da die Liquiditätsreserve zu Beginn noch nicht aufgebaut ist, bedeutet dies faktisch, dass der Bund die Zahlungen über eine Liquiditätshilfe an den Gesundheitsfonds leistet.

Weitere Entwicklung

Die schwarz-rote Bundesregierung einigte sich am 12. Januar 2009 im Rahmen des Konjunkturpaketes II darauf, die Steuerzuschüsse an den Gesundheitsfonds um 6,3 Milliarden pro Jahr zu erhöhen. Damit konnte der Beitragssatz ab dem 1. Juli 2009 paritätisch für Arbeitgeber und Arbeitnehmer um jeweils 0,3 Prozentpunkte gesenkt werden (vergleiche Artikel 13 des Gesetzes zur Sicherung von Beschäftigung und Stabilität in Deutschland, Bundesgesetzblatt I vom 5. März 2009, S. 416).

Im Rahmen der GKV-Finanzreform der schwarz-gelben Bundesregierung hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Finanzierungsgesetz (Beschluss im Bundestag am 12. November 2010, im Bundesrat am 17. Dezember 2010) beschlossen, den Beitragssatz letztmalig um 0,6 Prozentpunkte auf 15,5 Prozent zu erhöhen. Der Beitragssatz soll dann auf diesem Niveau festgeschrieben bleiben; ein Mechanismus, ihn anzupassen, ist nicht mehr vorgesehen. Beabsichtigt ist vielmehr, dass die Krankenkassen Zusatzbeiträge erheben sollen, wenn die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds hinter den Ausgaben zurückbleiben. Die Regelungen für den Zusatzbeitrag werden entsprechend ebenfalls neu geregelt. Es wird für die Zusatzbeiträge ein Sozialausgleich eingeführt, der bei einer zweiprozentigen Belastung der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder greift. Der Versicherte zahlt dabei in jedem Falle den vollen Zusatzbeitrag; der Sozialausgleich wird durch eine entsprechende Minderung des einkommensabhängigen Beitrags an den Gesundheitsfonds durchgeführt. Maßstab für den Sozialausgleich ist nicht der tatsächliche Zusatzbeitrag bei der jeweiligen Krankenkasse sondern der zu erwartende durchschnittliche Zusatzbeitrag, den das Bundesversicherungsamt im vorhinein durch Gegenüberstellung der Zuweisungen aus dem Fonds und den prognostizierten Ausgaben der Krankenkassen feststellt. Für das Jahr 2011 ist festgestellt worden, dass kein durchschnittlicher Zusatzbeitrag besteht, da die Ausgaben der Krankenkassen in der Summe durch die Zuweisungen gedeckt sind. Daher findet 2011 kein Sozialausgleich für Versicherte statt, die bei Krankenkassen mit Zusatzbeitrag versichert sind.

Liquiditätsreserve, Liquiditätshilfe

Die gesetzliche Regelung sieht vor, dass der Gesundheitsfonds eine Liquiditätsrerserve aufbaut. Bis die Liquiditätsreserve aufgebaut war, war vorgesehen, dass der Bund dem Gesundheitsfonds ein zinsloses Liquiditätsdarlehen gibt, wenn die eigenen Einnahmen des Gesundheitsfonds nicht ausreichen (§ 271 Abs. 3 SGB V). Dies wurde in der Aufbauphase bei Beitragsausfällen durch verstärkte Kurzarbeit und steigende Arbeitslosigkeit in der aktuellen Wirtschaftskrise virulent. Die damalige Gesundheitsministerin Schmidt sprach in diesem Zusammenhang von einem Schutzschirm für den Gesundheitsfonds, um den Eindruck zu erwecken, dass die Rezession keinen Einfluss auf Finanzierung des Gesundheitsfonds hat.

Das Darlehen muss allerdings in den Folgejahren wieder zurückgezahlt werden. Wie diese Rückzahlung finanziert wird, ist gegenwärtig unklar. Bliebe das Gesetz und die das Gesetz umsetzende Risikostrukturausgleichsverordnung unverändert, würden die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Kassen entsprechend gekürzt werden, so dass die Krankenkassen in hohem Umfang Zusatzbeiträge erheben müssten. Vorstellbar ist allerdings auch, dass die Regierung den Beitragssatz für die Beiträge der Versicherten an den Fonds heraufsetzt und das Darlehen an den Finanzminister dadurch zurückgezahlt wird. Schließlich ist denkbar, dass die Politik im Rahmen eines Kostendämpfungsgesetzes die Ausgaben der Krankenkassen reduziert, so dass bei gleichem Beitragssatz an den Fonds nur geringere Zuweisungen an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds vorgenommen werden brauchen und der Gesundheitsfonds darüber Finanzspielraum zur Rückzahlung des Darlehens erhält. Nach den routinegemäß von dem gesetzlich vorgesehenen Schätzerkreis am 30. April vorgenommenen Schätzungen wird sich das rezessionsbedingte Einnahmendefizit bereits 2009 voraussichtlich auf knapp 3 Milliarden Euro belaufen, so dass in dieser Höhe eine Liquiditätshilfe/ein Darlehen des Bundes erforderlich wird.[10]

Gesundheitsfonds im internationalen Kontext

Der mit der Gesundheitsreform von 2007 in das deutsche System eingeführte Gesundheitsfonds ist international kein Einzelfall. In den Niederlanden, Belgien und Israel zum Beispiel, wo ebenfalls mehrere Krankenkassen miteinander konkurrieren, zahlen die Versicherten ihren einkommensabhängigen Beitrag nicht an die individuelle Krankenkasse, sondern an einen Gesundheitsfonds, der die Mittel nach dem Risiko der Versicherten an die Kassen verteilt. Demgegenüber zahlen die Versicherten in der Schweiz – wie bis Ende 2008 in Deutschland – ihre Beiträge an die jeweilige Krankenkasse. Aber auch dort gibt es einen Risikostrukturausgleich, der dafür sorgt, dass die Mittel den jeweiligen Krankenkassen unter Berücksichtigung der Risikostrukturen ihrer Versicherten zugewiesen wird.

Literatur

  • T. Drabinski: Gesundheitsfonds ante portas. Band 12. Schriftenreihe Institut für Mikrodaten-Analyse, Kiel. Januar 2008.[11]
  • D. Göpffarth, S. Greß, K. Jacobs, J. Wasem: Jahrbuch Risikostrukturausgleich 2007: Gesundheitsfonds. Asgard-Verlag, St. Augustin 2007, ISBN 978-3-537-74307-7

Einzelnachweise

  1. Markus Michael Grabka: Alternative Finanzierungsmodelle einer sozialen Krankenversicherung in Deutschland, Berlin, 2004, Seite 27, PDF
  2. heute.de: Durchbruch bei Gesundheitsreform. Beiträge steigen – Einstieg in Steuerfinanzierung, 3. Juli 2006.
  3. (vgl. etwa Gutachten von Cassel, Jacobs, Reschke u. Wasem aus 2001 für das Bundesministerium für Gesundheit: [1] → Lehrstuhl → Downloads → Forschungsberichte)
  4. http://www.deutscher-apotheker-verlag.de/daz_neu/public/tagesnews/Januar/tagesnews20090126b.html
  5. http://www.cecu.de/1011+M560f7ca724a.html.
  6. http://de.news.yahoo.com/10082006/336/erfinder-gesundheitsfonds-kritisiert-umsetzung-koalition.html
  7. http://www.focus.de/finanzen/versicherung/krankenversicherung/gesundheitsfonds_nid_39012.html
  8. Panorama: Gesundheitsfonds - wie Ärzte und Kassen nach der Reform abkassieren
  9. http://www.mm.wiwi.uni-due.de → Aktuelles auf Forschung und Politikberatung → Eintrag vom 12. April 2008
  10. Der Spiegel - Krankenkassen brauchen fast drei Milliarden vom Bund vom 30. April 2009
  11. http://www.ifmda.de/download/IfMDA_Band_12.pdf

Weblinks


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